Seguridad y Salud Ocupacional · D.S. N° 024-2016-EM
Causas de los accidentes de trabajo
Comprender la génesis de un accidente es el primer paso hacia una prevención real y efectiva. Toda lesión, daño a la propiedad o interrupción no deseada del proceso productivo obedece a una cadena de causas que se remontan mucho más atrás del acto o la condición que la desencadenó.
La legislación peruana, a través de la Ley N° 29783 y su Reglamento, y de manera particular el D.S. N° 024-2016-EM, establece un modelo de causalidad que organiza estas causas en niveles jerárquicos, facilitando el análisis profundo de los siniestros laborales.
El artículo 88 del reglamento minero clasifica las causas en tres categorías: falta de control, causas básicas y causas inmediatas. Este modelo es compatible con la ISO 45001:2018, que demanda la determinación de las causas raíz de los incidentes.
Modelo de causalidad según D.S. N° 024-2016-EM
1. Falta de control
Definición: Son fallas, ausencias o debilidades administrativas en la conducción del sistema de gestión de la seguridad y salud ocupacional, a cargo del titular de actividad minera y/o contratistas. Este nivel causal señala a la organización y no al trabajador como el origen último de la mayoría de los accidentes.
Manifestaciones de la falta de control
- Inexistencia o desactualización del IPERC.
- Falta de procedimientos escritos (PETS) para tareas críticas.
- Programas de capacitación insuficientes.
- Ausencia de auditorías internas del SGSST.
- Deficiencias en la selección y mantenimiento del EPP.
- Supervisión laxa o inexistente.
- Ausencia de registro y análisis de incidentes.
- Estándares no actualizados con la realidad operativa.
Relación con la Ley N° 29783: El artículo 17 de la Ley N° 29783 obliga al empleador a adoptar un enfoque de sistema de gestión basado en el ciclo PHVA (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar). La falta de control representa una ruptura de ese ciclo: cuando el sistema falla en la planificación o en la verificación, se generan las condiciones para que las demás causas aparezcan.
2. Causas básicas
Constituyen el origen subyacente de los actos y condiciones subestándares. La normativa minera las desdobla en dos grandes grupos: factores personales y factores del trabajo.
2.1 · Factores personales
Referidos a limitaciones en experiencias, fobias y tensiones presentes en el trabajador; también la falta de habilidades, conocimientos, actitud, condición físico-mental y psicológica. Estos factores no deben interpretarse como culpabilización del trabajador, sino como condiciones que, cuando no son gestionadas por la organización, incrementan la probabilidad de error.
- Falta de conocimiento o habilidad: capacitación inadecuada, desconocimiento del PETS o de los peligros de la tarea.
- Problemas físicos o mentales: fatiga crónica, estrés, trastornos del sueño, consumo de sustancias, condiciones médicas no detectadas.
- Actitud o motivación inadecuada: resistencia al EPP, exceso de confianza, tendencia a los atajos.
- Limitaciones sensoriales: disminución auditiva o visual no corregida que impide percibir alarmas.
2.2 · Factores del trabajo
Referidos a la organización, métodos, ritmos, turnos de trabajo, maquinaria, equipos, materiales, dispositivos de seguridad, sistemas de mantenimiento, ambiente, procedimientos, comunicación, liderazgo, planeamiento, ingeniería, logística, estándares y supervisión.
- Mantenimiento deficiente: equipos sin programa preventivo, fallas en sistemas de freno o dirección, cables de izaje no inspeccionados.
- Procedimientos inadecuados: PETS desactualizados, contradictorios o que no reflejan la realidad operativa.
- Comunicación deficiente: cambios de turno sin entrega formal, ausencia de señalización en zonas de voladura.
- Ingeniería inadecuada: diseño geomecánico insuficiente, falta de ventilación auxiliar en labores subterráneas.
- Presión de producción: metas inalcanzables que inducen a omitir pasos de seguridad.
El peso de los factores del trabajo: La experiencia en la gran minería peruana muestra que las causas básicas vinculadas al trabajo son las más frecuentes en accidentes fatales. Por ello, el D.S. 024-2016-EM dedica múltiples artículos a exigir estándares específicos de sostenimiento, ventilación e izaje, reconociendo que la corrección de los factores del trabajo es la palanca más poderosa de prevención.
3. Causas inmediatas
Son las que preceden directamente al contacto con la energía o sustancia que produce la lesión. Constituyen la capa más visible del accidente y se dividen en condiciones subestándares y actos subestándares.
3.1 · Condiciones subestándares
Condiciones en el entorno de trabajo que se encuentran fuera del estándar y pueden causar un accidente.
- Bancos o taludes con rocas sueltas no desatadas.
- Guardas o protecciones faltantes o inutilizadas.
- Iluminación insuficiente en frentes de trabajo.
- Escaleras sin barandas, plataformas sin cubrir.
- Herramientas eléctricas con cables pelados.
- Atmósferas con gases tóxicos no ventiladas.
3.2 · Actos subestándares
Acciones o prácticas incorrectas ejecutadas por el trabajador que no se realizan de acuerdo al PETS o estándar establecido.
- Operar equipos sin autorización o capacitación.
- No usar arnés de seguridad en trabajos en altura.
- Retirar o anular dispositivos de seguridad.
- Transitar bajo cargas suspendidas.
- Fumar en zonas con explosivos o inflamables.
- Mantenimiento con la máquina en movimiento.
Interpretación crítica: Es crucial interpretar los actos subestándares a la luz de las causas básicas: un trabajador que opera sin autorización puede hacerlo porque la empresa no capacitó al reemplazo a tiempo o porque la presión de producción lo llevó a asumir la tarea. La investigación no debe detenerse en el acto, sino preguntarse sistemáticamente "por qué" hasta llegar a la raíz.
Jerarquía de causas: flujo de causalidad
El modelo puede representarse como una cascada donde cada nivel se deriva del anterior. Una investigación rigurosa debe recorrer el camino inverso, partiendo de la lesión y ascendiendo hasta la falta de control.
- Nivel 1 · Falta de control: Fallas, ausencias o debilidades administrativas en la conducción del sistema de gestión SSO.
- Nivel 2 · Causas básicas: Factores personales: Limitaciones en experiencia, habilidades, condición físico-mental y actitud. Factores del trabajo: Organización, métodos, maquinaria, mantenimiento, procedimientos y supervisión.
- Nivel 3 · Causas inmediatas: Actos subestándares: Acciones o prácticas incorrectas que incumplen los PETS o estándares vigentes. Condiciones subestándares: Condiciones del entorno de trabajo fuera de los estándares establecidos.
- Accidente: Suceso repentino que sobreviene por causa del trabajo y produce lesión, daño o muerte.
- Lesión / Daño: Consecuencia final sobre el trabajador, la propiedad o el proceso productivo.
Leyenda: Falta de control · Causas básicas · Causas inmediatas · Accidente / Lesión
Aplicación práctica del modelo causal
La Ley N° 29783 (artículo 93) obliga al empleador a investigar todos los accidentes e identificar las causas que los originaron. El D.S. 024-2016-EM (artículos 88-96) exige la conformación de una comisión investigadora, la aplicación de la metodología del árbol de causas y la emisión de un informe que contenga las causas inmediatas, básicas y la falta de control.
Pasos para una investigación efectiva
- Recolectar evidencias físicas, documentales y testimoniales de manera oportuna, preservando la escena.
- Identificar los actos y condiciones subestándares presentes en el momento del contacto.
- Preguntar sistemáticamente "por qué" para cada acto o condición hasta llegar a factores básicos.
- Evaluar si los controles del IPERC eran adecuados y si se cumplían efectivamente.
- Determinar la falta de control: revisar planificación, capacitación, supervisión y auditorías.
- Proponer medidas correctivas que ataquen todos los niveles, priorizando controles de ingeniería sobre EPP.
Correlación con ISO 45001:2018: La cláusula 10.2 de la ISO 45001:2018 estipula que la organización debe determinar las causas raíz de los incidentes y evaluar la necesidad de acciones correctivas. El modelo de tres niveles del reglamento minero peruano es totalmente congruente con esta visión: la "falta de control" equivale a fallas en la planificación y operación del sistema de gestión, mientras que las causas básicas e inmediatas cubren los peligros no controlados y los comportamientos inseguros.
Conclusión y recomendaciones
El análisis de causas según el D.S. N° 024-2016-EM proporciona un marco sólido para trascender la simple identificación de "errores humanos". Obliga a las organizaciones a examinar críticamente su sistema de gestión cada vez que ocurre un evento no deseado. La prevención efectiva no se consigue reprendiendo al trabajador ni parchando una guarda; requiere corregir los procesos administrativos, los métodos de trabajo y las condiciones que generan el riesgo.
- Capacitar supervisores y miembros del comité SST en análisis causal de tres niveles.
- Establecer un procedimiento de investigación que obligue a determinar la falta de control.
- Incorporar en el IPERC la revisión de causas de accidentes anteriores para la mejora continua.
- Realizar auditorías proactivas que verifiquen los controles del sistema.
- Fomentar una cultura de reporte sin represalias, entendiendo cada reporte como una oportunidad preventiva.